Su Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS, por sus siglas en inglés), la Administración de Recursos Humanos (HRA, por sus siglas en inglés) en la ciudad de Nueva York, determina su ingreso total (ingreso bruto), resta varias deducciones (partes de su ingreso que Medicaid no cuenta) y compara esa cantidad final con el límite de Medicaid. Si su ingreso es mayor que el límite de Medicaid, la diferencia es el monto de su reducción de gastos.

Aún puede calificar para Medicaid. Una forma es participando en el Programa Spenddown de Medicaid.

Los adultos que tienen una discapacidad, son ciegos o tienen 65 años o más, pueden calificar para el Programa Spenddown. También debe estar por debajo del límite de recursos de Medicaid para el tamaño de su hogar.*

*Los recursos son activos como ahorros en efectivo, cuentas bancarias, propiedades y otros activos que posee. Además de cumplir con los límites de ingresos y recursos de Medicaid, debe cumplir con todos los demás criterios de elegibilidad de Medicaid, como la residencia en el estado de Nueva York y el estado migratorio..

Cada mes, para obtener la cobertura de Medicaid, debe “cumplir con su reducción de gastos”. Puede hacer esto de dos maneras:

Pagar el monto de su reducción de gastos directamente a su LDSS a través del Programa de pago. Puede pagar de uno a seis meses de cobertura a la vez. Si paga entre uno y cinco meses de cobertura, tendrá cobertura de Medicaid para todos los servicios ambulatorios durante esa cantidad de meses. Si paga seis meses de cobertura, tendrá cobertura de Medicaid para todos los servicios para pacientes hospitalizados y ambulatorios durante los próximos 6 meses.*

OR

Presentar facturas médicas a su LDSS que sean iguales o mayores que su monto de reducción de gastos. La forma en que el Programa Spenddown trata las facturas depende del tipo de factura que envíe:

• Facturas pagadas: Las facturas médicas pagadas que totalicen o superen el monto de su reducción de gastos mensual le brindarán cobertura para los meses actuales y futuros. Cualquier factura pagada utilizada para cumplir con su reducción de gastos debe tener menos de tres meses de antigüedad.
• Facturas recientes sin pagar (dentro de los 3 meses posteriores a la activación de Medicaid): las facturas médicas impagas que sumen o superen el monto de su reducción de gastos mensual se pueden usar para cumplir con su reducción de gastos siempre que el proveedor aún esté buscando el pago de ellas. Estas facturas le darán cobertura para los meses en que recibió el servicio. Es importante destacar que, cuando envía sus facturas al Programa Spenddown, sigue siendo responsable de cualquier pago a su médico hasta el monto de su reducción de gastos, pero Medicaid cubrirá cualquier costo que supere ese monto. Por ejemplo, si tiene un deducible de $90 y presenta una factura médica de $100, Medicaid solo cubrirá $10 de esa factura.
• Facturas antiguas sin pagar (desde 3 o más meses antes de que se activara su Medicaid): Las facturas por servicios 3 o más meses antes de la activación de su Medicaid y que su proveedor todavía está buscando el pago se denominan facturas viables. Si bien puede enviar estas facturas a Medicaid para satisfacer su reducción de gastos, Medicaid no pagará estas facturas y aún le debe el dinero a su proveedor.

Deberá presentar las facturas pagadas o no pagadas antes de la primera semana del mes durante el cual solicita cobertura. Si cumple con su excedente a principios de mes, puede recibir cobertura de Medicaid durante el resto del mes sin gastos de bolsillo.

*Si ingresa al hospital cuando no ha pagado los seis meses de cobertura, la cobertura para pacientes hospitalizados aún se puede activar en ese momento.

• Las facturas que envíe deben incluir su nombre, la fecha, la descripción y el costo del servicio y, si se pagó, la fecha de pago.
• Puede enviar facturas de proveedores de Medicaid y de otros proveedores.
• Puede enviar facturas por servicios que Medicaid no cubre, como servicios de un quiropráctico o recibos de artículos de farmacia como vitaminas y ungüentos. Si bien una factura por un servicio no cubierto por Medicaid lo ayudará a cumplir con su reducción de gastos mensual, Medicaid no cubrirá la factura.
• Puede enviar facturas de una Agencia Certificada de Salud en el Hogar (CHHA). Los proveedores de CHHA también pueden enviar facturas directamente a su LDSS por usted.
• Los gastos médicos que son pagados en su nombre por programas públicos (como el Programa de Asistencia de Medicamentos contra el SIDA) pueden usarse para cubrir su reducción de gastos. El programa público puede enviar estos costos directamente a su LDSS.

Sí. Puede elegir cumplir con su reducción de gastos en el mes en que desea activar su Medicaid. Por ejemplo, si debe realizarse una limpieza dental en junio, puede cumplir con su reducción de gastos en junio y Medicaid se activaría para ese mes.

Su participación en el Programa Spenddown puede depender de su salud, necesidades médicas y el tipo de seguro que ya tiene. Medicaid cubre ciertos servicios de salud que muchos otros programas de seguros no cubren, como los servicios de cuidado de la vista, dentales y en el hogar. Si necesita estos servicios y no los proporciona ningún otro seguro, puede ser beneficioso participar en el Programa Spenddown. Pero, si tiene un monto de reducción de gastos alto, tiene una cobertura integral de Medicare sin costos compartidos significativos y no tiene necesidades dentales, oftalmológicas y/o de atención domiciliaria significativas, es posible que no tenga sentido que satisfaga su reducción de gastos para para mantener su cobertura de Medicaid. Antes de tomar esta decisión, es posible que desee consultar con un defensor que pueda brindarle asesoramiento individual.

¿Cómo funciona una reducción de gastos cuando tengo Atención administrada a largo plazo (MLTC)?

Cuando tiene un plan MLTC, debe su reducción de gastos a su plan MLTC en lugar de al LDSS. Su plan MLTC puede facturarle directamente el monto de su reducción de gastos. Es importante saber que cumple con su reducción de gastos simplemente al recibir los servicios de MLTC y su Medicaid permanecerá activo, incluso si no ha pagado su factura.

¿Puedo perder mis servicios de MLTC por no pagar mi obligación de pago?

No. No se permite que los planes detengan sus servicios de MLTC por no pagar su reducción de gastos. Pero su plan MLTC puede cancelar su inscripción en ese plan en particular si no paga su reducción de gastos. Antes de que su plan MLTC cancele su inscripción, debe seguir varios pasos para asegurarse de que reciba un aviso de la cancelación prevista e información sobre cómo apelar. Si se canceló su inscripción en su plan por no pagar su reducción de gastos, se le transferirá a otro plan MLTC y sus servicios continuarán. Sin embargo, es posible que no pueda conservar su agencia de atención domiciliaria y sus asistentes según los contratos del nuevo plan. Un nuevo plan MLTC también puede eventualmente reducir o cambiar sus horas de atención.

¿Puedo usar un SNT para cumplir con mi reducción de gastos?

Para algunas personas, un SNT es una buena opción para evitar una reducción de gastos. Un SNT requiere una gestión mensual y tiene costos anuales y mensuales. Un SNT funciona como un tipo especial de cuenta bancaria donde usted deposita el monto de su reducción de gastos en el SNT cada mes. Un SNT elimina su reducción de gastos porque el LDSS no contará el dinero que deposite en el fideicomiso al calcular su elegibilidad para Medicaid.

¿Cuáles son los requisitos para el SNT?

• Debe estar certificado como discapacitado por la Administración del Seguro Social o por la Oficina de Asistencia Temporal y Discapacidad del Estado de Nueva York.
• El dinero del fideicomiso no puede retirarse como efectivo y debe usarse únicamente para su beneficio. Puede ordenar que el fideicomiso pague sus gastos regulares, como el alquiler a su arrendador, directamente desde su cuenta de fideicomiso.
• El dinero que queda en el fideicomiso después de su muerte debe ir al Estado oa la organización caritativa que estableció el fideicomiso; esto se llama el "requisito de reembolso".
• El fideicomiso debe ser irrevocable, lo que significa que una vez que establece el fideicomiso, no puede disolverlo más tarde. Esto significa que no puede retirar todo el dinero del fideicomiso si cambia de opinión. Sin embargo, si ya no desea participar en un SNT, aún puede gastar el dinero que ya está en el SNT en gastos propios y dejar de depositar dinero en el fideicomiso.

¿Dónde puedo configurar un SNT?

Los SNT son mantenidos por organizaciones como organizaciones sin fines de lucro o fideicomisos comunitarios. Hay una serie de organizaciones que prestan servicios en el área de la ciudad de Nueva York.

¿Hay inconvenientes en el uso de un SNT?

• Configurar y mantener un SNT no es gratis. Los SNT pueden tener una tarifa de inscripción y otras tarifas de mantenimiento.
• Cualquier dinero que quede en el fideicomiso cuando el beneficiario fallece vuelve al Estado oa la organización del fideicomiso.
• El dinero en un SNT puede crear problemas si eventualmente necesita ingresar a un hogar de ancianos porque Medicaid puede considerar estos depósitos como una transferencia de activos al determinar su elegibilidad para Medicaid en un hogar de ancianos. Esto puede retrasar la cobertura de Medicaid para la atención en un asilo de ancianos si alguna vez la necesita. Es posible que desee hablar más con un abogado mayor o un abogado de fideicomisos y sucesiones sobre este.
• Además, mantener un SNT implica mucho papeleo y organización.

Si tiene entre 16 y 64 años, está certificado como discapacitado y realiza algún trabajo remunerado, el Programa MBI-WPD puede ayudarlo a calificar para Medicaid. Este programa permite que las personas califiquen para Medicaid con ingresos y límites de recursos más altos. Los requisitos de trabajo para el Programa MBI-WPD son relativamente mínimos, pero se le exige que tenga un comprobante de pago por su trabajo.

El Programa de Ahorros de Medicare (MSP) es un programa de Medicaid que ayuda a pagar las primas de Medicare para personas de bajos ingresos. Dependiendo de sus ingresos, existen 3 niveles diferentes de MSP: QMB, SLMB y QI-1. Cada uno tiene un límite de elegibilidad de ingresos más alto que Medicaid, y no hay pruebas de activos/recursos. Para inscribirse en el MSP, debe presentar una solicitud y volver a certificarse cada año con su LDSS.

• El Programa de Beneficiarios Calificados de Medicare (QMB) es para personas con ingresos iguales o inferiores al 100% del Nivel Federal de Pobreza. QMB cubre prácticamente todas las obligaciones de costos compartidos de Medicare y todos los deducibles y coseguros. Si está inscrito en QMB, sus proveedores de Medicare no pueden cobrarle deducibles o costos compartidos de Medicare por los servicios cubiertos por Medicare. Esto significa que los proveedores de Medicare no pueden esperar que usted compense el saldo de ninguna factura que Medicare no cubra.
• SLMB y QI-1 cubrirán únicamente sus primas de la Parte B de Medicare.

Si no necesita los servicios cubiertos por Medicaid, como atención de la vista, dental o en el hogar, inscribirse en el MSP de QMB y elegir no cumplir con su reducción de gastos de Medicaid cada mes puede ser una buena opción para usted porque no tendrá que hacerlo. pagar cualquier parte de sus facturas de Medicare. Sin embargo, si necesita servicios cubiertos por Medicaid, puede inscribirse en el Programa Spenddown de Medicaid y en el MSP de QMB al mismo tiempo.

Inscribirse en SLMB o QI-1 en lugar de Medicaid puede ser una buena opción si no tiene atención domiciliaria o necesidades dentales u oftalmológicas extensas, y el monto de su reducción de gastos es más alto que los costos de bolsillo de Medicare. Por ejemplo, es posible que solo gaste $50 al mes en gastos médicos de su bolsillo que Medicare no cubre. Si su reducción de gastos de Medicaid es de $100 al mes y no necesita atención dental, de la vista o en el hogar, es probable que esté mejor solo con un MSP, en lugar de pagar su reducción de gastos mensual para optar por Medicaid.

También puede considerar un MSP en combinación con un plan Medigap o Medicare Advantage.

Las pólizas Medigap cubren algunos de los costos que Medicare Original no cubre, como copagos, coseguros y deducibles. Tiene que pagar una prima por separado para Medigap además de las primas de las Partes A, B y D de Medicare que paga. Las pólizas de Medigap generalmente no cubren el cuidado a largo plazo, cuidado de la vista o dental, audífonos, anteojos o enfermería privada. Un plan Medigap puede ser una buena opción para usted en lugar de Medicaid con reducción de gastos si 1) no tiene atención domiciliaria o no tiene muchas necesidades dentales o de la vista, 2) no califica para QMB, 3) tiene un alto desembolso los costos de bolsillo por los servicios cubiertos por Medicare o los costos compartidos, y 4) los costos asociados con el plan Medigap son menores que su monto de reducción de gastos.

Medicare Advantage también se conoce como Medicare Parte C. Brinda cobertura para las Partes A, B y D de Medicare a través de un plan. Algunos planes Medicare Advantage pueden cubrir atención limitada a largo plazo, atención dental y de la vista, anteojos y audífonos. Los montos de las primas y los costos compartidos difieren entre los planes de Medicare Advantage. Un plan Medicare Advantage puede ser una buena opción para usted en lugar de Medicaid con una reducción de gastos si tiene necesidades que están cubiertas por el plan Medicare Advantage y si el costo de su bolsillo para su plan de Medicare Advantage es menor que el monto de su reducción de gastos de Medicaid . Si elige un plan Medicare Advantage, solo puede ver médicos que están en la red de ese plan. Si permanece en Original Medicare, puede ver a cualquier médico que acepte Original Medicare.

La información en este documento ha sido preparada por The Legal Aid Society solo con fines informativos y no es un consejo legal. Esta información no pretende crear, y recibirla no constituye, una relación abogado-cliente. No debe actuar sobre ninguna información sin contratar un asesor legal profesional.